Standardy ochrony małoletnich

Pobierz plik PDF i wydrukuj

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH

Fundacja Dodaj mi skrzydeł

Przyjęto: 12.09.2025

 

Wprowadzenie

Akty prawne, na podstawie których oparte są Standardy Ochrony Małoletnich w Fundacji Dodaj mi skrzydeł, KRS 0001175837:

1. Ustawa z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (tj. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.); 2. Ustawa z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2023 r., poz. 1606); 3. Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (t. j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1249); 4. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 1138, z późn. zm.); 5. Konwencja o Prawach Dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych z dnia 20 listopada 1989 r. (t.j. Dz.U. z 1991 Nr 120, poz. 526, z późn. zm.).

Rozdział 1.

Zasady zapewniające bezpieczne relacje między małoletnim a przedstawicielami/pracownikami Fundacji Dodaj mi skrzydeł

1. Zasady bezpiecznej rekrutacji pracowników: a) przedstawiciel Fundacji Dodaj mi skrzydeł przed nawiązaniem z osobą stosunku pracy lub przed dopuszczeniem osoby do innej działalności związanej z wypoczynkiem, edukacją lub z opieką nad dziećmi zobowiązany jest do uzyskania informacji, czy dane tej osoby są zamieszczone w Rejestrze z dostępem ograniczonym lub Rejestrze osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie do Rejestru; b) przedstawiciel Fundacji Dodaj mi skrzydeł uzyskuje informacje z Rejestru z dostępem ograniczonym za pośrednictwem systemu teleinformatycznego prowadzonego przez Ministra Sprawiedliwości; c) Rejestr osób, w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie do Rejestru, jest ogólnodostępny – nie wymaga zakładania konta; d) informacje zwrotne otrzymane z systemu teleinformatycznego przedstawiciel Fundacji Dodaj mi skrzydeł drukuje i składa do własnej dokumentacji związanej z dokumentacją o stosunku pracy; e) przedstawiciel Fundacji Dodaj mi skrzydeł od kandydata pobiera informację z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności; f) Jeżeli kandydat na pracownika posiada obywatelstwo inne niż polskie, wówczas powinien przedłożyć również informację z rejestru karnego państwa, którego jest obywatelem, uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z małoletnimi, bądź informację z rejestru karnego, jeżeli prawo tego państwa nie przewiduje wydawania informacji dla wyżej wymienionych celów; g) przedstawiciel Fundacji Dodaj mi skrzydeł pobiera od ww. kandydata oświadczenie o państwie/państwach (innych niż Rzeczypospolita Polska), w których zamieszkiwał w ostatnich 20 latach pod rygorem odpowiedzialności karnej; h) Jeżeli prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja o niekaralności, nie przewiduje wydawania takiej informacji lub nie prowadzi rejestru karnego, wówczas kandydat składa, pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczenie o tym fakcie wraz z oświadczeniem, że nie był prawomocnie skazany oraz nie wydano wobec niego innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuścił się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi; i) Przy oświadczeniach składanych pod rygorem odpowiedzialności karnej składa się oświadczenie o tym, że kandydat jest świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie to zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

Rozdział 2.

Zasady zapewniające bezpieczne relacje między przedstawicielami/pracownikami Fundacji Dodaj mi skrzydeł a małoletnimi

 

1.Podstawową zasadą wszystkich czynności podejmowanych przez przedstawicieli Fundacji Dodaj mi skrzydeł/pracowników Fundacji Dodaj mi skrzydeł jest działanie dla dobra małoletniego i w jego interesie. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł traktuje małoletniego z szacunkiem oraz uwzględnia jego godność i potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie wobec niego przemocy w jakiejkolwiek formie.

2.Zasady bezpiecznych relacji między przedstawicielami lub pracownikami Fundacji Dodaj mi skrzydeł a małoletnimi obowiązują wszystkich.

3. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł zobowiązany jest do utrzymywania profesjonalnej relacji z małoletnimi i każdorazowego rozważenia, czy jego reakcja, komunikat bądź działanie wobec niego są odpowiednie do sytuacji, bezpieczne, uzasadnione i sprawiedliwe.
4. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł w kontakcie z małoletnim: a) zachowuje cierpliwość i odnosi się do niego z szacunkiem; b) uważnie wysłuchuje i stara się udzielać odpowiedzi dostosowanej do sytuacji i jego wieku; c) nie zawstydza go, nie lekceważy, nie upokarza i nie obraża; d) nie krzyczy, chyba że wymaga tego sytuacja niebezpieczna (np. ostrzeżenie) lub rodzaj prowadzonych zajęć – miltaria, survival, apele itp.; e) nie ujawnia wrażliwych informacji o nim osobom do tego nieuprawnionym. Dotyczy to również ujawniania jego wizerunku.
5. Decyzje dotyczące małoletniego powinny zawsze uwzględniać jego oczekiwania, ale również brać pod uwagę bezpieczeństwo pozostałych małoletnich.
6. Małoletni ma prawo do prywatności. Odstąpienie od zasad poufności każdorazowo musi być uzasadnione, a małoletni o takim fakcie powinien być jak najszybciej poinformowany.
7. W przypadku konieczności rozmowy z małoletnim na osobności, przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł powinien zadbać szczególnie o jego komfort psychiczny. Jeśli sytuacja tego wymaga, rozmowę można przeprowadzić w obecności innego przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł.
8. Przedstawicielowi lub pracownikowi Fundacji Dodaj mi skrzydeł nie wolno w obecności małoletnich niestosownie żartować, używać wulgaryzmów, wykonywać obraźliwych gestów, wypowiadać treści o zabarwieniu seksualnym.
9. Przedstawicielowi lub pracownikowi Fundacji Dodaj mi skrzydeł nie wolno wykorzystywać przewagi fizycznej ani stosować gróźb.
10. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł zobowiązany jest do równego traktowania małoletnich, niezależnie od ich płci, orientacji seksualnej, wyznania, pochodzenia etnicznego czy też niepełnosprawności.
11. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł zobowiązany jest do zachowania w poufności informacji uzyskanych w związku z pełnioną funkcją lub wykonywaną pracą, dotyczących zdrowia, potrzeb rozwojowych i edukacyjnych, możliwości psychofizycznych, seksualności, orientacji seksualnej, pochodzenia rasowego lub etnicznego, poglądów politycznych, przekonań religijnych lub światopoglądów małoletnich.
12. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł nie może utrwalać wizerunków małoletnich w celach prywatnych, również zawodowych, jeżeli opiekun małoletniego nie wyraził na to zgody.
13. Przedstawicielowi lub pracownikowi Fundacji Dodaj mi skrzydeł zabrania się przyjmowania prezentów zarówno od małoletnich, jak i ich opiekunów.
14. Przedstawicielowi lub pracownikowi Fundacji Dodaj mi skrzydeł bezwzględnie zabrania się (pod groźbą kary, w tym zgłoszenia do odpowiednich organów i utraty pracy): a) nawiązywać relacji seksualnych z małoletnim; b) składać małoletniemu propozycji o charakterze seksualnym i pornograficznym, w tym również udostępniania takich treści; c) proponować alkohol, napoje energetyczne, wyroby tytoniowe lub inne używki (narkotyki, dopalacze itp.).
15. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł zobowiązany jest do zapewnienia małoletniemu, że w sytuacji, kiedy poczuje się niekomfortowo, otrzyma stosowną pomoc, zgodną z instrukcją jej udzielania.
16. W przypadku, w którym przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł zauważy niepokojące zachowanie lub sytuację, zobowiązany jest postępować zgodnie ze schematami interwencji, obligatoryjnie w przypadku delikatnych spraw, gdzie jest podejrzenie o nieprzestrzeganiu Standardów do poinformowania prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł.
17. Każde przemocowe zachowanie wobec małoletniego jest niedozwolone.
18. Nie można małoletniego popychać, bić, szturchać itp.
19. Przedstawicielowi lub pracownikowi Fundacji Dodaj mi skrzydeł nie wolno dotykać małoletniego w sposób, który mógłby zostać nieprawidłowo zinterpretowany. Jeśli w odczuciu przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł małoletni potrzebuje np. przytulenia, powinien posiadać każdorazowo uzasadnienie zaistniałej sytuacji oraz swojego zachowania względem niego.
20. Kontakt fizyczny z małoletnim nigdy nie może być niejawny bądź ukrywany, wiązać się z jakąkolwiek gratyfikacją ani wynikać z relacji władzy.
21. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł nie powinien angażować się w zabawy typu: łaskotanie, brutalne zabawy fizyczne itp.
22. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł, który ma świadomość, iż małoletni doznał jakiejś krzywdy, np. znęcania fizycznego lub wykorzystania seksualnego, zobowiązany jest do zachowania szczególnej ostrożności w kontaktach z nim, wykazując zrozumienie i wyczucie.
23. Niedopuszczalne jest spanie przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł w jednym łóżku lub pokoju z małoletnim, a wchodzenie do jego pokoju powinno być zawsze uzasadnione i odbywać się w miarę możliwości w obecności innego przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł.
24. W uzasadnionych przypadkach dopuszczalny jest kontakt fizyczny przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł z małoletnim. Do sytuacji takich zaliczyć można: a) pomoc małoletniemu w wykonaniu określonych ćwiczeń fizycznych, wymagających wsparcia osoby drugiej – dorosłej; b) pomoc małoletniemu o specjalnych potrzebach edukacyjnych w czynnościach higienicznych, jeśli wiek lub typ niepełnosprawności tego wymaga; c) pomoc małoletniemu o specjalnych potrzebach edukacyjnych w spożywaniu posiłków; d) pomoc małoletniemu o specjalnych potrzebach edukacyjnych w poruszaniu się po miejscu wypoczynku; e) jeśli konieczne jest zastosowanie obowiązujących procedur postępowania z małoletnimi o specjalnych potrzebach edukacyjnych w przypadku wystąpienia zachowań agresywnych i autoagresywnych (załącznik nr 2).
25. Kontakt przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł z małoletnim jest co do zasady zabroniony, z wyłączeniem kontaktu na potrzeby zajęć prowadzonych przez Fundację Dodaj mi skrzydeł.
26. W przypadku, gdy przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł łączą z małoletnim lub jego opiekunem relacje rodzinne lub towarzyskie, zobowiązany on jest do zachowania pełnej poufności, w szczególności do utrzymania w tajemnicy spraw dotyczących innych uczestników zajęć prowadzonych lub organizowanych przez Fundację Dodaj mi skrzydeł.

 

Rozdział 3.

Zasady zapewniające bezpieczne relacje między małoletnimi

 

1. Wszystkie działania podejmowane przez przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł zmierzają do budowania między małoletnimi prawidłowych relacji interpersonalnych.
2. Małoletni w kontaktach z rówieśnikami: a) zachowuje cierpliwość i odnosi się do nich z szacunkiem, b) uważnie wysłuchuje rówieśników, c) nie zawstydza ich, nie lekceważy, nie upokarza i nie obraża, d) nie krzyczy, nie używa wulgarnych i obraźliwych słów, e) nie stosuje przemocy fizycznej (nie popycha, nie kopie, nie bije rówieśników), f) nie ujawnia drażliwych informacji o rówieśnikach, jeśli takie posiada, osobom do tego nieuprawnionym, dotyczy to również ujawniania ich wizerunku.
3. W sytuacji konfliktu z rówieśnikami, małoletni nie rozwiązuje go sam. Zwraca się z prośbą do przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł o pomoc w rozwiązaniu konfliktu.

 

Rozdział 4.

Rozpoznanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia małoletniego

 

1. Przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł przed przystąpieniem do realizacji zadań jest informowany na temat czynników ryzyka i symptomów krzywdzenia dzieci.
2. W przypadku zidentyfikowania czynników ryzyka, przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł stosuje jedną z podanych niżej ścieżek interwencji.
3. W przypadku zidentyfikowania czynników ryzyka przez przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł, informuje on o tym fakcie prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł.
4. Kartę interwencji każdorazowo – w razie zaistnienia zdarzeń wskazanych zakładają odpowiednio: osoba odpowiedzialna za realizację zadania albo osoba odpowiedzialna w danym momencie za małoletniego.

 

Rozdział 5.

Schematy interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego przez przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł

 

1. Jeśli przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł podejrzewa, że małoletni: a) doświadcza przemocy z uszczerbkiem na zdrowiu, wykorzystania seksualnego lub/i zagrożone jest jego życie ze strony przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł, to należy: – zadbać o bezpieczeństwo małoletniego i odseparować go od osoby podejrzanej o krzywdzenie, – zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł/osobę odpowiedzialną za realizację zadania, którzy podejmują decyzję o powiadomieniu opiekunów małoletniego oraz policji pod nr 112 lub 997.

Należy pamiętać, że: przemoc z uszczerbkiem na zdrowiu oznacza spowodowanie choroby lub uszkodzenia ciała (np. złamanie, zasinienie, wybicie zęba, zranienie), a także m.in. pozbawienie wzroku, słuchu, mowy, wywołanie innego ciężkiego kalectwa, trwałej choroby psychicznej, zniekształcenia ciała itd.; b) doświadcza jednorazowo innej przemocy fizycznej (np. klapsy, popychanie, szturchanie) lub przemocy psychicznej (np. poniżanie, dyskryminacja, ośmieszanie), to należy: – zadbać o jego bezpieczeństwo i odseparować od osoby podejrzanej o krzywdzenie, – zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł/osobę odpowiedzialną za realizację zadania z ramienia Fundacji oraz opiekunów małoletniego – zakończyć współpracę/rozwiązać umowę z osobą krzywdzącą małoletniego; c) jest pokrzywdzony innymi typami przestępstw, to należy: – zadbać o bezpieczeństwo małoletniego i odseparować go od osoby podejrzanej o krzywdzenie, – zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł/ osobę odpowiedzialną za realizację zadania z ramienia Fundacji, którzy podejmują decyzję o powiadomieniu opiekunów małoletniego, policji pod nr 112 lub 997; d) jest pokrzywdzony innymi typami przestępstw, to należy: – zadbać o bezpieczeństwo Uczestnika (małoletniego) i odseparować go od osoby podejrzanej o krzywdzenie, – zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł/ osobę odpowiedzialną za realizację zadania z ramienia Fundacji (którzy zakładają kartę interwencji – załącznik (nr 3) oraz opiekunów małoletniego, – przeprowadzić rozmowę dyscyplinującą, a w przypadku braku poprawy zakończyć współpracę z przedstawicielem/pracownikiem Fundacji Dodaj mi skrzydeł.

 

Rozdział 6.

Schemat interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego przez inną osobę małoletnią

 

1. Jeśli przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł podejrzewa, że małoletni: a) doświadcza przemocy z uszczerbkiem na zdrowiu, wykorzystania seksualnego lub/i zagrożone jest jego życie ze strony rówieśnika, to należy: – zadbać o bezpieczeństwo Uczestnika (małoletniego) i odseparować go od osoby podejrzanej o krzywdzenie, – zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł oraz opiekunów małoletniego, którzy podejmują decyzję o powiadomieniu sądu rodzinnego lub policji o możliwości popełnienia przestępstwa oraz zakładają kartę interwencji (załącznik nr 3), – przeprowadzić rozmowę z opiekunami małoletnich uwikłanych w przemoc; b) doświadcza ze strony innego małoletniego jednorazowo innej przemocy fizycznej (np. popychanie, szturchanie), przemocy psychicznej (np. poniżanie, dyskryminacja, ośmieszanie) lub innych niepokojących zachowań (tj. krzyk, niestosowne komentarze), to należy: – zadbać o bezpieczeństwo małoletniego i odseparować go od osoby podejrzanej o krzywdzenie, – zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł oraz opiekunów małoletniego – przeprowadzić rozmowę z opiekunem małoletniego krzywdzącego i krzywdzonego.

Rozdział 7.

Schemat interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego przez jego opiekuna

 

1. Jeśli przedstawiciel lub pracownik Fundacji Dodaj mi skrzydeł podejrzewa, że małoletni: a) doświadcza przemocy z uszczerbkiem na zdrowiu, wykorzystania seksualnego lub/i zagrożone jest jego życie ze strony jego opiekuna, to należy zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł, który podejmuje decyzję o powiadomieniu sądu rodzinnego lub policji o możliwości popełnienia przestępstwa oraz zakładają kartę interwencji (załącznik nr 3); b) doświadcza krzywdzenia w formie cyberprzemocy, to należy zawiadomić prezesa Fundacji Dodaj mi skrzydeł, który powiadamia o tym opiekuna.

 

Załącznik nr 1. do Standardów Ochrony Małoletnich w Fundacji Dodaj mi skrzydeł

 

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI I ZOBOWIĄZANIU DO PRZESTRZEGANIA STANDARDÓW OCHRONY MAŁOLETNICH

 

………………………………….……………

(miejscowość, data)

 

Ja, ……………………………………………………………….. nr PESEL…………………………….. oświadczam, że nie byłam/em skazana/y za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, i przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie. Ponadto oświadczam, że zapoznałam/-em się ze Standardami Ochrony Małoletnich obowiązującymi w Fundacji Dodaj mi skrzydeł, z siedzibą przy ul. Hugona Kołłątaja 4, 05-102 Nowy Dwór Mazowiecki, KRS 0001175837, i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………

(data i czytelny podpis)

 

Załącznik nr 2. do Standardów Ochrony Małoletnich w Fundacji Dodaj mi skrzydeł

 

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z MAŁOLETNIMI O SPECJALNYCH POTRZEBACH EDUKACYJNYCH W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZACHOWAŃ AGRESYWNYCH LUB AUTOAGRESYWNYCH

 

………………………………………

(miejscowość, data)

 

Jeśli u małoletniego o specjalnych potrzebach edukacyjnych wystąpią zachowania agresywne lub autoagresywne należy: 1. Odizolować od grupy zapewniając pełne bezpieczeństwo jemu jak i innym rówieśnikom. 2. Wyprowadzić go z zajęć. 3. Umieścić go w bezpiecznym, zapewniającym mu komfort miejscu, pod opieką przynajmniej jednego Pracownika informując go o przyczynie jego izolacji. 4. Natychmiast, zwracając uwagę na jego możliwości psychofizyczne, udzielić mu wsparcia i wyciszyć emocje. 5. W uzasadnionych, w szczególności przy powtarzających się przypadkach takiego zachowania poinformować Kierownika lub Koordynatora wypoczynku o takiej sytuacji, który niezwłocznie, jak to tylko możliwe, zawiadomi opiekunów małoletniego o takim zdarzeniu. 6. W uzasadnionych przypadkach dopuszczalny jest kontakt fizyczny przedstawiciela lub pracownika Fundacji Dodaj mi skrzydeł z małoletnim, m.in. w celu uspokojenia go, zapewnienia bezpieczeństwa jemu i innym rówieśnikom, a nadto gdy nie reaguje na polecenia i prośby (przytrzymanie, unieruchomienie, gdy wykazuje zachowanie agresywne – bije, kopie, gryzie, rzuca przedmiotami, itp.). Opiekunowie małoletniego o specjalnych potrzebach edukacyjnych, którzy nie poinformowali przedstawiciela Fundacji Dodaj mi skrzydeł o takich, powtarzających się, zachowaniach dziecka, mogą zostać poproszeni o natychmiastowe odebranie go z wypoczynku.

 

Załącznik nr 3. do Standardów Ochrony Małoletnich przed krzywdzeniem w Fundacji Dodaj mi skrzydeł

 

Karta interwencji obowiązująca w Fundacji Dodaj mi skrzydeł

 

 

data założenia: ………………………

 

1. Imię i nazwisko małoletniego.
2. Przyczyna interwencji (formy krzywdzenia), opis.
3. Imię i nazwisko osoby zawiadamiającej o podejrzeniu krzywdzenia.
4. Dotychczasowe działania wychowawcze, opis.
5. Kontakt z opiekunem prawnym małoletniego, data, ustalenia.
6. Forma podjętej interwencji (właściwe zakreślić) -zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa; – inny rodzaj interwencji (jaki?).
7. Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję).
8. Data interwencji.
9. Inne ważne informacje.